河-南-省-社-区-居-民-健-康-档-案

[类型]doc
[摘要]本文档为《河-南-省-社-区-居-民-健-康-档-案》,可适用于综合领域,主题内容包含河南省社区居民健康档案(普通型试行稿)河南省市区(县)居民健康档案社区街道(乡、镇)居委会(村)地址路(新村、组)号室家庭电话责任医生档案号家庭基本情况1、家庭成员一览表:编号与户主关系姓名性别出生年月日居住状况01020304050607080910居住状况1)长住2)长外出3)空关户4)不详2、居住条件与卫生设施:2.1居住面积(m2)2.2饮用不来源1)自来水(一次供水)2)自来水(二次供水)3)经净化器过滤的水4)井水5)河水6)纯水或桶装水7)其它2.3厕所1)家庭卫生厕所2)公共厕所3)无盖坑厕3、家庭经济状况:家庭每月人均收入是多少?1)<500元2)500元-3)1500元-4)3000元-5)5000元-6)不详7)拒绝回答居民健康情况调查(核心档案)带*号的为多选题第一部分:人口学资料1.1居民姓名:身份证件编号:1.2现居住地:区(县)街道(乡、镇)居委会(村)家属院号室1.3工作单位单位电话邮政编码1.4与户主关系:1)户主2)配偶3)子4)女5)(外)孙子女6)父母7)(外)祖父母8)兄弟姐妹9)其它1.5性别:1)男2)女3)未说明的性别1.6出生年月日:年等等。
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